各工伤保险协议医疗机构：

    为了加强对工伤保险协议医疗机构的管理，确保工伤保险基金的合理使用和平稳运行，根据《沈阳市工伤保险定点医疗机构医疗服务协议书》和《沈阳市工伤保险协议医疗机构管理办法》及《沈阳市工伤保险协议医疗机构考核细则》相关内容，工伤医疗管理处对我市各工伤保险协议医疗机构的协议执行情况和医疗服务情况进行考核，现将2017年度考核情况通报如下：

一、基本情况

2017年，与工伤保险经办机构签订服务协议的医疗机构共49家，全年审核协议医疗机构工伤患者就医报销材料14.01万件，费用支出共计21,605万元。一年来，工伤医疗管理处与各医疗机构共同协作，以提升服务为重点，以优化管理为目标，采取日常管理和综合考核相结合的工作方法，较好地完成了全年工作，经综合考核评定，选出5家单位为本年度优秀协议医疗机构，其余44家单位被评为良好。

（一）基础管理

    各协议医疗机构均能重视工伤医疗工作，组织机构健全，大部分工伤业务新系统建设完善并实施联网结算，设有专职工作人员负责工伤保险相关工作，并在工伤诊室等位置设立了工伤保险政策宣传栏，并能按照相关规定为患者提供较好的医疗服务。

（二）就医管理

在工伤患者就医病历书写方面，绝大多数协议医疗机构均能按协议要求进行，就医门诊及住院病历的书写比较符合规范。门诊医生能及时记录患者就诊时间及相应处置，并且就诊后能有患者签字确认。在住院病历书写上，都能及时记录病程，体现在医嘱、病程记录及理化检查上能相互对应。部分协议医疗机构书写不规范的地方也能按要求及时调整改进。由于规范管理，各协议医疗机构对患者的入出院标准把握更加合理，并能不定期的对住院患者的在院情况进行自查，确保医疗服务更加规范。

（三）结算管理

在日常的医疗结算工作中，绝大多数协议医疗机构都能做到新系统联网结算。但在实际操作过程中还存在一些问题，如：部分协议医疗机构由于网络终端不完善出现无法通过系统上传住院审批及超支审批或上传的审批信息校验有误。工伤职工办理单位转移后就诊校验失败，协议医疗机构需要重新加载职工个人信息等，需经过与工伤医疗处和东软沟通才能做出调整。针对问题，各协议机构能够及时提供相关数据材料，供修改使用，满足了患者就医需求。

（四）监督管理

2017年工伤保险医疗管理工作稳步加强，无新闻媒体曝光事件。但个别协议医疗机构仍存在监管不到位的问题，经过积极与工伤医疗处协调沟通得以改善。

二、存在的问题

（一）网络系统有待完善

经过一年多的运行，大部分协议医疗机构已经按要求进行了数据上传和联网结算，但存在上传数据不全、数据错误的问题。极少部分协议医疗机构仍未能做到联网结算，不能完全脱离纸质信息，增加了工伤医疗管理处和医院双方工作人员的工作量，在结算数据的准确性和时效性上也有所欠缺。

（二）医改后住院患者核算标准定额不足

2017年8月26日我市全面实施医疗制度改革，新医改政策运行几个月来，医疗机构提出目前的医疗费定额已经满足不了工伤职工现有的治疗，个别单位为不超定额减少对工伤职工的康复治疗。日前，工伤医疗管理处与部分协议医疗机构进行沟通，并结合新医改目录和服务标准开展了定额调整测算工作。

（三）政策宣传有待加强

由于工伤患者的特殊性，需要协议医疗机构的负责人员了解政策和各项工作环节，在患者就医时做好政策宣传解释工作。特别是医改后，对部分药品的使用范围进行了调整，按工伤“伤与病分治”、严格执行药品目录的原则，有些药品不能继续按原方案使用，由于一些协议医疗机构未就此情况对工伤患者进行充分说明，导致少部分工伤职工产生不满情绪。

希望各协议医疗机构根据本单位工伤保险医疗工作的实际情况，认真总结经验，分析存在的问题，并采取切实可行的措施完善内部管理制度，规范医疗服务行为。不忘初心、牢记使命，为工伤职工提供更加优质的医疗服务而努力。

 沈阳市社会养老和工伤保险管理局

                             2018年1月30日
 

附表：(2017)年度沈阳市工伤保险协议医疗机构考核成绩表